BAB III
Asuhan Keperawatan
Pada Ny. L Dengan CVA DI Ruang ICU
No.me : 481839
Tgl masuk : 21 Maret 2011
Ruangan : ICU
Tgl pengkajian : 02 April 2011
Diagnosa Medis : CVA
A.Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama :Ny. L
Umur :46 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Hbrida No.10
2.Penanggung jawab
Nama : Tn.H
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Hbrida No.10
Hubungan dengan pasien : Suami
B.Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien datang ke IGD RSUD dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 20 Maret 2011 dengan keluhan terjadi penurunan kesadaran secara tiba-tiba saat bagun tidur.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dikaji keadaan umum pasien lemah, kesadaran apati, GC 7, anggota tubuh sebelah kanan tidak bisa digerakkan, TD : 110/90 mmHg, Nadi : 98x/manit, Suhu : 36,7 ° c, RR : 26x/menit. Tangan kanan terpasang infuse RL gtt 20x/menit. terpasang NGT, kateter, terpasang fentilator, monitor, terpasang gudel, pasien bedrest ditempat tidur.
3. Riwayat penyakit terdahulu
Keluarga pasien mengatakan, klien pernah mengalami penyakit yang sama ± 1 tahun yang lalu dan pernah dirawat di rumah sakit.
4. Penyakit keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular (DM atau TBC)dan penyakit keturunan.
C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
TD : 110/90 mmHg
N : 98kali/menit
S : 36o C
R R : 26 kali/menit
b. Kepala
· Inspeksi
Warna rambut : Rambut Hitam.
Keadaan kepala : Kebersihan kurang.
· Palpasi
Hematom : (-)
c. Mata
· Inspeksi
Bentuk : Simetris
Konjungtiva : An-anemis
Sclera : An- icterik
Pupil : Isokor
d. Hidung
· Inspeksi
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup
Polib : (-)
e. Mulut
· Inspeksi
Bentuk : Simetris
Keadaaan Mulut : - Bibir pucat, terdapat secret, pasien terpasang NGT, terpasang Gudel.
- Ada caries gigi.
f. Telinga
· Inspeksi
Bentuk : Simetris
Keadaan Telinga : Secret tidak ada
Fungsi Pendengaran : Baik
g. leher
· Inspeksi
Bentuk : Simetris
· Palpasi
- Pembesaran vena jugularis : (-)
- Pembsaran kelenjar limfe : (-)
- Pembesaran kelenjar tiroid : (-)
h. Thorax
· Inspeksi
Bentuk : Simetris.
Pola napas : Teratur
· Palpasi : Gerakan dada kanan dan dada kiri sama
· Aus kultasi : Tidak terdapat suara tambahan.
i. Abdomen
· Inspeksi
Bentuk : Flat
· Palpasi
· Hati dan limfe tidak teraba
· Tidak ada nyeri tekan
· Auskultasi
· Bising usus 20x /menit
k. Extremitas
· Atas
Kelengkapan : - Jari-jari lengkap
- Tangan kanan terpasang infuse RL
· Bawah
Kelengkapan : - Jari-jari lengkap
· Ada luka lecet di lutut sebelah kiri, besar lukka 2x1x1cm.
· 
Kekuatan otot
Kekuatan otot 
1 5 1 5
D. Therpy
· IUFD RL gtt 20 tetes/menit.
· Nicholin 3 X 1 ampul
· Maxipim 3 X 1 gram
· cravit 1 x 500 mg IV
· fluimycil 3 X 15 cc
· sucralfat 3 X 15 cc
· dopamin drip 3
F. Pemeriksaan Penunjang
· Rontgen
· Photo Thorax
· Pemeriksaan Laboratorium
G. ADL (Aktivitas sehari-hari)
| NO | Uraian | Sebelum sakit | Saat sakit |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. | Aktivitas Integritasego Eleminasi BAB · Frekuensi · Konsistensi · Warna · Bau BAK · Frekuensi · Warna Istirahat/Tidur · Tidur siang · Tidur malam Personal hygiene · Mandi · Gosok gigi · Keramas · Ganti pakaian Pola nutrisi Makan · Jenis · Frekuensi · Porsi | Pasien melakukan kegiatan sehari-hari. Murah senyum dan ramah. 2x/hari Lembek berbentuk Kuning Khas 5-6x /hari Kuning 1-2 jam/hari 7-8 jam 2 kali/hari 2kali/hari 3kali/minggu 2kali/hari Nasi,sayur dan lauk pauk. 3kali/hari 1porsi habis | Klien tidak melakukan aktivitas. Banyak diam. 1 x/hari Lembek Kuning Khas Klien memakai kateter menetap. Klien lebih banyak tidur Klien hanya dilab dengan air hangat 2x/hari. Klien terpasang NGT |
H. Analisa data
| NO | Data focus | Etiologi | Maslah | |||
| 1. | Ds : - Keluarga mengatakan klien sulit bernapas terdapat banyak lendir di mulut. Do : - klien tampak sulit bernapas. - Klien menggunakan fentilator. - Klien terpasang gudel. - Mulut klien terdapat secret. - RR : 38 x/menit | Penurunan kesadaran
 Penurunan reflek batukAkumulasi sputum di jalan nafas | Ketidak efektifan jalan napas. | |||
| 2. | Ds : - Keluarga mengatakan klien mengeluh pusing. Do : - Klien tampak lemas. - Klien tampak memengangi kepalanya. |  Penurunan blood ke otak Hipoksia jaringan otak Infrak OtakEdema jaringan otak | Risiko peningkatan TIK |
F. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan jalan napas berhubungan dengan penumpukan secret di mulut (kelemahan).
2. Risiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak/edema jaringan otak.
G. Rencana keperawatan
| No | Tujuan & criteria hasil | Intervensi | Rasionalisasi |
| 1. 2. | Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan napas membaik, dengan criteria hasil : - Sekret tidak ada. - Pernapasaan membaik. - Kebutuhan oksigen terpenuhi Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial Criteria hasil : · Nyeri kepala berkurang/hilang. · Keadaan umum membaik. | · Obserfasi keadaan umum klien. · Kaji tanda-tanda vital klien · Lakukan section · Pasang monitor. · Lakukan ekstensi pada leher · Berikan terapi sesuai dengan terapi dokter · Obserfasi keadaan umum klien. · Kaji tanda-tanda vital klien · Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat. · Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan pencahayaan redup. · Atur posisi senyaman mungkin | · Mengetahui keadan umum klien. · Mengetahui TTV klien · Membersihkan secret dan lendir darah pada jalan napas. · Untuk memenuhi kebutuhan oksigen · Untuk membuka jalan napas · Terapi yang cepat mempercepat pemulihan · Mengetahui keadan umum klien. · Mengetahui TTV klien · Posisi kepala yang lebih rendah dari pada badan dapat meningkatkan TIK · Memberikan rasanyaman kepada klien. · Memberikan rasanyaman klien dan mengurangi tekanan intra cranial. |
H. Implementasi Keperawatan
| No | Tgl/jam | Implementasi Keperawatan | Evaluasi Formatif |
| 1. | 03 april 2011 15.30 | · Mengobserfasi keadaan umum klien. · Mengkaji tanda-tanda vital klien. · Melakukan section · Memasang fentilator. · Melakukan ekstensi pada leher · Memberikan terapi sesuai dengan terapi dokter | · Keadaan umum pasien lemah. · TTV pasien Td : 110/90 mmHg. N : 87 x/menit RR : 26 x/menit S : 36, 7°C. · Penumpukan secret di mulut pasien berkurang. · Oksigen terpenuhi. · Jalan napas terbuka · Terapi di berikan sesuai jam. |
| 2. | 03 april 2011 15.45 | · Mengobserfasi keadaan umum klien. · Mengkaji tanda-tanda vital klien · Memberikan lingkungan yang nyaman kepada klien. · Mengatur posisi senyaman mungkin. | · Keadaan umum pasien lemah. · TTV pasien Td : 110/90 mmHg. N : 87 x/menit RR : 26 x/menit S : 36,7°C. · Pasien dapat beristirahat dengan nyaman. · Posisi kepala lebih rendah dari pada badan. |
I. Evaluasi
| No | Tgal/jam | Evaluasi | Paraf |
| 1. 2. | 03-05-2011 16.00 03-05-2011 16.00 | S: - Keluarga klien mengatakan klien terlihat tidak sesak lagi. - Keluarga mengatakan mulut pasien masih terdapat lender. O : - Pasien masih menggunakan oksigen - Penumpukan secret dimulut pasien berkurang - RR : 26 x/menit A : Intervensi tercapai sebagian P : Intervensi dilanjutkan S : Keluarga mengatakan klien tidak mengeluh nyeri kepala lagi. O : - Klien tampak tenang - Klien tidak mengeluh nyeri. TTV : TD : 110/90 mmHg N : 87kali/menit S : 36,7o C R R : 26 kali/menit A : Intervensi tercapai sebagian. P : Intervensi dilanjutkan | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar